🧩 Organiser les parcours pluriprofessionnels autour du patient

Objectifs stratégiques : améliorer la qualité des soins, la satisfaction des patients, limiter l’épuisement et l’isolement des professionnels, réduire les hospitalisations.

Objectifs opérationnels : optimiser la coopération entre les professionnels de santé de ville et leurs partenaires, notamment les établissements de santé, libérer du temps médical, améliorer la prise en charge des situations complexes, améliorer la prise en charge de la sortie d’hospitalisation, améliorer l’accès au 2nd recours.

Actions envisagées :

1. Mise en place d’un outil numérique de coordination pluriprofessionnelle.
   Mise en place d’un système informatique mutualisé permettant aux intervenants d’avoir accès aux informations utiles du patient.
2. Créer des filières pour contribuer à la continuité des soins et à la fluidité des parcours (éviter les ruptures de parcours et favoriser le maintien à domicile) :
   • Définir un responsable/coordinateur de soins pour les patients chroniques / dossiers récurrents.
   • Parcours psychologique et psycho social des étudiants
   • Parcours du patient diabétique
   • Parcours de prise en charge de l’obésité de l’enfant.
   • Parcours de prise en charge des soins palliatifs
3. Créer des parcours pour gérer les patients en situations complexes, en risque de fragilité ou en situation de handicap :
   • Partenariat avec les appuis à la coordination existants (réseaux, associations, …).
   • Elaboration de protocoles pluriprofessionnels
   • Mise en place de téléconsultation
   • Un Annuaire sanitaire et social pour faciliter l’orientation vers le bon dispositif…).
4. Favoriser le lien avec 2nd et 3ème recours :
   • Mise en place d’une plateforme numérique de coordination pluri professionnelle
   • Retours d’information sur les prises en charge des patients par messageries sécurisées.
   • Partenariats avec les établissements hospitaliers et cliniques.
   • Améliorer la qualité du lien ville/hôpital en cancérologie.
5. Développer un lien avec les établissements sanitaires, médico sociaux, sociaux et partage des informations :
   • Mettre en pratique des protocoles de coopération et de délégation de tâches.
   • Mettre en place le suivi des soins et hospitalisation en « médecine interne » pour les patients polypathologiques nécessitant une prise en charge globale.